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Neoplasie polmonari - Trattamento della malattia in stadio precoce - Radioterapia - Lineeguida AIOM 2021

Nei pazienti non-operabili per la presenza di comorbidità clinicamente significative, controindicazioni mediche, o che rifiutano la chirurgia, e in particolare nei pazienti anziani, una valida alternativa alla chirurgia è rappresentata dalla radioterapia.
In particolare, la radioterapia stereotassica ( SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy, o SABR, Stereotactic Ablative Radiotherapy ) consente di ottenere risultati migliori rispetto alla radioterapia convenzionale.

La SBRT si caratterizza per la somministrazione di dosi biologicamente molto elevate in una o poche frazioni, mediante tecniche ad alto gradiente di dose ed è in grado di ottenere percentuali di controllo di malattia elevate, in assenza di tossicità importanti.

Lo studio CHISEL ha comparato la SBRT alla radioterapia convenzionale in uno studio di fase III randomizzato, e ha riportato riduzione della progressione locale della malattia ( 14% vs 33% ) a vantaggio del trattamento stereotassico e un profilo di tossicità favorevole.

Già da oltre un decennio, l'introduzione della radioterapia stereotassica è stata associata alla riduzione della percentuale di pazienti, anziani in genere, che non venivano sottoposti ad alcun trattamento oncologico attivo, perché non-idonei dal punto di vista internistico ( dal 38% degli anni 1999-2001 al 26% degli anni 2005-2007 ). A questo dato si associano un aumento assoluto del 16% nell'uso della radioterapia e il miglioramento della sopravvivenza correlato alla sempre maggior diffusione delle tecniche stereotassiche.

Nel 2020 è stata pubblicata una meta-analisi di confronto tra stereotassia e radioterapia convenzionale. Diciassette studi per un totale di 17.973 pazienti sono stati inclusi nel lavoro ( SBRT: 7395; CRT: 10.578 ).
La SBRT è risultata associata a un incremento significativo della sopravvivenza globale ( hazard ratio, HR=0,66, IC 95%: 0,62-0,70; p minore di 0,00001 ), della sopravvivenza correlata al tumore polmonare ( HR=0,42 [ 0,35-0,50 ], p inferiore a 0,00001 ) e della sopravvivenza libera da progressione ( PFS ) ( HR=0,34 [ 0,25-0,48 ], p minore di 0,00001 ), rispetto alla radioterapia convenzionale.
In merito al paziente operabile con malattia in stadio precoce e rischio chirurgico inferiore all’1.5%, il trattamento chirurgico resta lo standard terapeutico.
In assenza di lavori che abbiano terminato l’arruolamento previsto, l’impiego della stereotassia non è raccomandabile al di fuori di uno studio clinico.
Due dei tre studi randomizzati avviati in questo sottogruppo di pazienti sono stati infatti interrotti per scarso accrual e non hanno raggiunto il potere statistico necessario per un confronto diretto fra le due modalità terapeutiche.

Una analisi raggruppata del 2015 ha riportato dati favorevoli alla stereotassia in termini di risultati clinici e tossicità, tuttavia, pur essendo la stereotassia una potenziale opzione efficace in pazienti operabili, è certamente auspicabile che ulteriori studi vengano condotti e giungano a termine, così da superare i limiti di scarsa numerosità e di breve follow-up.

E' in corso lo studio prospettico randomizzato VALOR ( Veterans Affairs Lung cancer surgery Or stereotactic Radiotherapy ), che prevede l’arruolamento di 670 pazienti con malattia operabile in stadio precoce, i cui risultati saranno disponibili nel 2027.

Nel 2018 è stata condotta una meta-analisi di studi pubblicati in letteratura e basati sul propensity score, che può essere definito come uno strumento in grado di ridurre l'influenza del bias di selezione.
Questo lavoro ha incluso16 studi, per un totale di 19.882 pazienti. Nonostante il dato di sopravvivenza nei pazienti sottoposti a chirurgia ( lobectomia o resezioni sublobari ) risulti significativamente superiore ( HR=1.48, [ IC 95% 1.26-1.72 ]; I2 = 80.5% ), la sopravvivenza correlata al tumore è apparsa sovrapponibile nei due gruppi di trattamento ( HR=1.17 [ IC 95% 0.92-1.50 ]; I2 = 18.6% ).
Nel 15.6% dei pazienti operati è stata riscontrata positività linfonodale patologica e nell’11.4% dei pazienti è stata somministrata chemioterapia adiuvante.
Al fine di interpretare la differenza tra sopravvivenza globale ( OS ) e sopravvivenza correlata al tumore ( DSS ), gli Autori stessi hanno confermato la necessità di dati prospettici al fine di valutare le potenziali cause di morte non-correlate al cancro. Questa differenza tra la sopravvivenza globale e la sopravvivenza correlata al tumore potrebbe essere dovuta a squilibri residui nelle caratteristiche basali causati da covariate non-misurate o non-selezionate durante l'analisi del propensity score, oppure a una potenza insufficiente per rilevare una differenza nella sopravvivenza correlata al tumore, o ancora alla tossicità a lungo termine. Si attendono pertanto i risultati degli studi clinici in corso nei pazienti operabili con un adeguato follow-up. ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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